Diabetes Mellitus type 2 is een chronische aandoening waar steeds meer Nederlanders mee te maken krijgen. Diabetes Mellitus type 2 heeft een grote impact op het leven van een individu, maar ook de samenleving als geheel. Zowel het beter voorkomen als beter opsporen én beter behandelen van Diabetes Mellitus type 2 zijn vereisten voor de gezondheid van onze toekomst. In dit artikel leggen wij uit hoe groot de uitdaging van Diabetes Mellitus type 2 in Nederland is. Daarnaast lichten we toe hoe Diabetes Mellitus type 2 kan ontstaan en wat mogelijke behandelingen zijn.

Wat is Diabetes Mellitus Type 2?

Mensen met Diabetes Mellitus type 2 zijn niet in staat om de glucosehuishouding te managen doordat er een tekort aan insuline is. Het wordt ook wel ouderdomsziekte of suikerziekte genoemd. Deze benamingen zorgen echter voor problemen aangezien het in het ene geval suggereert dat je alleen Diabetes Mellitus type 2 kunt krijgen op latere leeftijd en aan de andere kant suggereert het dat het komt door het eten van suiker. Daarmee wordt suiker al snel als het vergif gezien terwijl koolhydraten niet het probleem vormen zoals we later uitvoering zullen bespreken.

Hoeveel mensen in Nederland hebben er Diabetes Mellitus type 2?

De prevalentie van een ziekte drukt uit hoe vaak deze voorkomt op een bepaald moment in een bepaalde populatie. In 2019 bedroeg de prevalentie van diabetes mellitus (DM) 1.137.800 in Nederland, waarvan ongeveer 90% diabetes mellitus type 2 (DM2) [1]. Dit is ongeveer 7 procent van de gehele Nederlandse bevolking. De incidentie van een ziekte drukt uit hoeveel nieuwe gevallen er zijn in een bepaalde periode. In 2019 was de incidentie van diabetes mellitus 51.600 [1].

De prevalentie van diabetes kent al decennia lang een stijgend verloop en zonder trendbreuk zal de prevalentie van diabetes stijgen. De voornaamste reden hiervoor is de groei van onze bevolking. Meer personen in ons land betekent simpelweg meer personen met diabetes. Het gestandaardiseerde prevalentie verloop van 2011 tot 2019 laat zien dat wanneer de bevolkingsgroei en de vergrijzing buiten beschouwing worden gelaten, de prevalentie in deze periode stabiel was [1].

Als we inzoomen op de absolute waarden tussen 2011 en 2019, dan zien we dat in 2011 net iets meer dan 1 miljoen mensen diabetes mellitus hadden en dit in 2019 opliep tot bijna 1,2 miljoen. Naast personen met gediagnosticeerde diabetes is er een grote groep personen die in een stadium van pre-diabetes verkeren. In 2018 waren dit 1,1 miljoen personen [2,3]. Het is aannemelijk dat ongeveer 74 procent deze personen gaandeweg diabetes ontwikkelen, tenzij er wordt ingegrepen [2].

De incidentie van diabetes laat tussen 2011 en 2019 een duidelijke dalende trend zien. In 2011 kwamen werden bijna 90.000 nieuwe gevallen gediagnosticeerd, in 2019 was dit aantal gedaald naar 51.600 [1]. Dit in tegenstelling tot eind jaren negentig en het eerste decennium van de eenentwintigste eeuw. Destijds steeg de incidentie van diabetes mellitus snel door een strengere diagnosestelling van huisartsen. Er werden op deze manier een hoop ongediagnosticeerde personen opgespoord [1,4]. De incidentie maakte als het ware een inhaalslag en de prevalentie steeg daardoor versnelt mee.

Wie hebben er Diabetes Mellitus Type II?

Tussen 2000 en 2007 verdubbelde de prevalentie, zelfs wanneer gecorrigeerd werd voor de bevolkingsgroei [1,5]. In bijna alle leeftijdscategorieën komt diabetes mellitus vaker voor bij mannen dan bij vrouwen [1]. De gemiddelde leeftijd waarop diabetes mellitus type 2 ontstaat daalt de laatste jaren. In 2011 was dit 63 jaar en in 2019 was het 61 jaar. Deze daling komt door een grotere toename van diabetes mellitus in lagere leeftijdsklassen. Dit kan te maken hebben met het eerder diagnosticeren van diabetes mellitus type 2, maar ook komen doordat diabetes mellitus type 2 simpelweg op een jongere leeftijd ontstaat.

Naast bevolkingsgroei en vergrijzing zijn er mogelijke andere factoren die van invloed zijn op de prevalentie en incidentie van diabetes, zoals de prevalentie van overgewicht, verbeteringen in de zorg, meer aandacht voor preventie en een betere manier van diagnosticeren. Overgewicht is de grootste risicofactor voor het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 [4]. De prevalentie van diabetes mellitus type 2 stijgt in alle waarschijnlijkheid in tandem met de prevalentie van overgewicht en obesitas [6].

Wat zijn de vooruitzichten voor Diabetes Mellitus type II?

De zorg voor diabetes mellitus is in de loop der tijden verbeterd, wat resulteert in een langere levensduur en daarmee een langere bijdrage aan de prevalentie. Desalniettemin betekent betere zorg ook een vermindering van complicaties door diabetes, wat uiteraard een positief effect is dat niet per se terug te vinden is in de prevalentie. Meer aandacht voor preventie helpt bij het verlagen van de incidentie en daarmee op termijn de prevalentie [1,2]. Betere diagnostische methoden kunnen diabetes mellitus type 2 in het pre-stadium beter opsporen, wat bij kan dragen aan een hogere prevalentie. Echter betekent een betere opsporing van diabetes mellitus type 2 ook dat het aantal ongediagnosticeerde personen daalt.

Vanaf 2011 tot 2018 was de gestandaardiseerde prevalentie stabiel en daalde de incidentie [1]. Dat zijn bemoedigende cijfers, echter is de prevalentie van diabetes mellitus in 2040 geprognosticeerd op 1,5 miljoen, waarbij uitgegaan wordt van het doorzetten van de huidige trends zonder aanpassing in het beleid [1,2]. In absolute termen blijft dat een groot aantal. De bevolkingsgroei bepaalt voor het grootste gedeelte deze prognose. In het verleden zijn prognoses gemaakt die ruimschoots werden overschreden [4,5]. In 2007 werd geprognosticeerd dat de prevalentie van diabetes mellitus 737.000 zou zijn in 2025 [4]. Twee jaar later in 2009 was de prognose voor 2025 al gevorderd naar 1,3 miljoen [5].

Wat zijn de gezondheidskosten van Diabetes Mellitus type 2?

In 2003 waren de gemiddelde uitgaven voor diabeteszorg 735 miljoen en werden de uitgaven voor 2023 geraamd op ongeveer 950 miljoen euro [4]. In 2017 waren die uitgaven echter al opgelopen tot 1,6 miljard euro [1]. Naast deze directe kosten zijn er nog indirecte kosten, met name door een lagere arbeidsparticipatie, een hogere arbeidsongeschiktheid en een hoger ziekteverzuim bij personen met diabetes [4].

Alle kosten tezamen worden uitgedrukt als economische schadelast. Deze bedroeg in 2016 5,9 miljard euro en bij een gelijkblijvend beleid en een toenemende prevalentie is de economische schadelast geprognosticeerd op 7,9 miljard euro in 2040 [2]. Al met al kunnen we stellen dat diabetes een groot probleem is met een forse economische impact wat een druk geeft op de zorgkosten.

Hoe ontstaat Diabetes Mellitus type 2?

Diabetes mellitus type 2 ontstaat als gevolg van vervetting van het lichaam veroorzaakt door een chronisch positieve energiebalans. Bij overgewicht is logischerwijs sprake van een toename in vetmassa als gevolg van een langdurig overschot aan calorieën [7]. Voorheen werd gedacht dat vetmassa inactief weefsel was en enkel dienst deed als opslagdepot.

Inmiddels is bekend dat vetweefsel bioactieve stoffen kan produceren die kunnen leiden tot een staat van laaggradige ontsteking [8]. Vooral visceraal vet (buikvet) lijkt de grootste rol hierin te hebben [9]. Daarom blijkt de middelomtrek een belangrijke voorspeller voor ziektebeelden die kunnen ontstaan als gevolg van overgewicht.

De mogelijke gevolgen van visceraal vet

De verhoogde ontstekingsactiviteit van het vetweefsel leidt tot een daling van de insulinegevoeligheid. Als reactie hierop zullen de bètacellen in de alvleesklier meer insuline aanmaken. De alvleesklier probeert het gemis aan gevoeligheid op deze manier te compenseren. En met succes, want dit gaat best een tijdje goed.

Een neerwaartse spiraal is dan echter al in gang gezet, met insulineresistentie en hyperinsulinemie als gevolg [7]. Wanneer dit proces door blijft gaan zal het leiden tot een insulinetekort. Logisch, want er is veel vraag naar insuline terwijl de alvleesklier in een staat van overproductie verkeert. De alvleesklier kan niet oneindig opschalen in bèta-cel activiteit, hij raakt op den duur uitgeput.

De alvleesklier maakt naast insuline ook amyline aan. Een hormoon dat veel gelijkenissen toont met insuline, maar zijn eigen unieke bijdrage heeft bij het managen van het bloedglucosegehalte. Amyline wordt tegelijkertijd met insuline afgegeven. Overproductie van insuline betekent per definitie ook overproductie van amyline. De overproductie van amyline leidt tot ophoping van afgeleide eiwitproducten van amyline in de alvleesklier.

Deze zogenaamde amyloïden slaan neer in de bètacellen die hierdoor niet meer goed functioneren, waardoor de productie van insuline daalt [10]. Bij personen met een genetische aanleg voor het krijgen van diabetes is het mogelijk dat de alvleesklier niet goed kan opschalen in bèta-cel capaciteit en dat er minder weerstand is tegen het neerslaan van de amyloïden [11,12]. Bij deze personen zal de bloedsuikerspiegel daarom eerder stijgen door de eerder besproken factoren.

Het lichaam wordt insulineresistent

Ondertussen daalt ook de opname van glucose in spieren door de insulineresistentie, terwijl de glucose afgifte van de lever stijgt [13]. Insuline onderdrukt de afgifte van glucose door de lever, echter werkt dit mechanisme niet goed door de insulineresistentie. Het gevolg is dat de afgifte van glucose niet wordt geremd. Het chronisch verhoogde bloedglucosegehalte wat hierdoor ontstaat noemen we hyperglycemie. Op dat moment kan de diagnose diabetes mellitus type 2 gesteld worden.

Het is echter meer dan duidelijk dat hier al veel stappen aan vooraf gaan. Een hoog bloedglucosegehalte leidt vervolgens tot een verdere daling in de werking van de bètacellen met een neerwaartse spiraal als gevolg [13]. Er is meer vraag naar insuline, maar het kan niet afgegeven worden door de alvleesklier.

Een daling in de insulinegevoeligheid van het vetweefsel resulteert in een hoger gehalte vrije vetzuren in het bloed, waarbij de lever de taak heeft om deze vetzuren te verwerken. Hij verpakt de vrije vetzuren netjes en stuurt ze door het lichaam [13]. Deze verpakkingen staan bekend als VLDL, wat een voorloper is van LDL en HDL. Een toename in de toevoer naar en uitgifte van vetten in de lever leidt tot een hoog gehalte VLDL en LDL en een laag gehalte HDL.

Dit speelt op den duur aderverkalking en daarmee hart- en vaatziekten in de hand, een van de grootste complicaties van diabetes mellitus type 2. De lever wordt in feite continu bestookt met vetzuren en wil deze graag kwijt omdat die vetzuren an sich een inflammatoire werking hebben [13]. Hij kan echter niet alle vetten verwerken en zal daardoor zelf tot opslag over gaan, wat we leververvetting noemen. Daarnaast worden er ook vetzuren afgegeven aan de alvleesklier, wat de afgifte van insuline verder beperkt en waarbij de alvleesklier vervet.

Kan afvallen leiden tot het omkeren van Diabetes Mellitus type 2?

De grootste risicofactor voor het krijgen van Diabetes Mellitus type 2 is overgewicht en in het specifiek een te hoog vetpercentage, oftewel vervetting van het lichaam. Wanneer je structureel een positieve energiebalans aanhoudt, krijgt je lichaam meer energie binnen dan het nodig heeft. Overtollige energie wordt opgeslagen en dan bij voorkeur als lichaamsvet. Je vervet niet van een specifiek voedingsmiddel (zoals bijv. suiker), maar van een chronisch positieve energiebalans.

Het is dan ook logisch dat het behandelen van overgewicht prioriteit heeft. Een calorietekort zorgt voor het ontvetten van het lichaam en daarmee een lagere HbA1c. Als diabetes mellitus type 2 niet lang genoeg tijd heeft gehad om de alvleesklier permanent te beschadigen, dan is het omkeerbaar. Echter blijft iemand die ooit diabetes mellitus type 2 heeft gehad altijd vatbaar voor een terugval, wanneer het lichaamsgewicht weer stijgt.

Vanuit een fysiologisch perspectief is het behandelen van overgewicht een vrij simpele exercitie: als je lichaam meer energie (kcal) gebruikt dan dat het aan energie (kcal) binnenkrijgt dan val je af. Dit noemen we het creëren van een negatieve energiebalans. Wanneer je een negatieve energiebalans aanhoudt, zal je lichaam op een andere manier zorgen voor voldoende energie. Jouw lichaam gaat dan eigen lichaamsvoorraden aanspreken, zoals je vetvoorraad, waardoor je afvalt.

In theorie kun je de negatieve energiebalans bereiken door minder energie binnen te krijgen, meer energie te gebruiken of een combinatie van beide. In de praktijk zal het concentreren op de energie-inname het meeste rendement opleveren. Alleen concentreren op het verhogen van het energiegebruik lijkt niet zo effectief te zijn. Bewegen levert wel een belangrijke bijdrage aan het reduceren van buikvet, oftewel visceraal vet in de diepe buikholte.

Geïntegreerde aanpak voor Diabetes Mellitus type 2 vereist

Dat afvallen fysiologisch wellicht simpel is, betekent niet dat het in de praktijk makkelijk is. In de praktijk blijkt dat afvallen en niet opnieuw aankomen namelijk een grote uitdaging is. Afvallen is geen tijdelijke onderbreking van je gewone leven om daarna weer terug te gaan naar hoe het was.

Blijvend afvallen betekent het managen van je omgeving, het managen van stress, het creëren van nieuwe gewoonten en overkoepelend het creëren van consistentie in al deze factoren. Je kunt dit realiseren door kennis op te doen, vaardigheden te leren en een gepaste houding te ontwikkelen. Ook dat is echter onvoldoende.

We hebben te maken met een complexe en multifactoriële uitdaging. Het is maar de vraag of enkel een leefstijlinterventie voldoende is aangezien de recente onderzoeken over de Gecombineerde Leefstijl Interventies (GLI) uitwijzen dat een langer termijn resultaat uitblijft.

Diabetes Mellitus type 2 wordt onder de noemer geplaatst van welvaartsziekten. Dat is nogal een paradox aangezien dit soort type ziektes meer voorkomt bij mensen met een lagere sociaal economische status (SES). Armoede, eenzaamheid en chronische stress zijn bijvoorbeeld onderliggende oorzaken.

Als iemand andere zorgen aan zijn hoofd is, dan is leefstijl misschien wel het laatste waar iemand aan denkt. Desbetreffende persoon heeft weinig aan voedingsadviezen en heeft veel meer aan andere type steun. Zorg dat die stabiliteit eerst terugkeert en ga vervolgens met de leefstijl aan de slag zodat de persoon het vol kan houden.

De persoon met Diabetes Mellitus Type 2 heeft onvoldoende cognitieve bandbreedte om trouw zijn medicijnen te nemen laat staan het trouw volgen van een leefstijlinterventie. Leefstijlinterventies slaan dikwijls de plank mis, omdat ze de daadwerkelijke oorzaak overslaan: weinig bandbreedte als gevolg van schaarste.

In dit artikel heb je kunnen lezen dat Diabetes Mellitus Type 2 fysiologisch gezien te voorkomen en zelfs om te keren is. Ook hebben we uitgelegd hoe je dit kunt realiseren. Leefstijl is echter alleen van waarde als je het vol kunt houden. Dat iets in theorie relatief simpel is, betekent niet dat het in de praktijk ook makkelijk is.

Het is oneerlijk en onrechtvaardig om te zeggen dat afvallen de oplossing is. Dat kan zelfs stigmatiserend werken, omdat het zou kunnen duiden dat enkel het individu verantwoordelijk is. Waar je wordt geboren en wie je ouders zijn daar kies je niet zelf voor, maar heeft wel een grote impact op je gehele levensverloop.

Vanuit onze visie is er een neurobiopsychosociale aanpak vereist om de noodzakelijke duurzame (gedrags)veranderingen te realiseren. Preventie is hierin een belangrijk speerpunt. Het gaat om een aanpak gericht op zowel vitaliteit als leefstijl waarbij het unieke individu centraal staat.

Dat is een uitdaging die wij als Changing Life met beide handen aangrijpen. Wil je hier meer over weten? Lees hier meer over onze visie.